Quem escreveu o “não” do seu plano nunca examinou você.
Seu médico avaliou o seu caso, ouviu a sua história e assinou um relatório indicando o tratamento. A recusa veio de outro lugar, em linguagem de sistema, e quase sempre cabe em uma frase. Eu trabalho na distância entre esses dois documentos.
Marcos Martins, advogado, OAB/CE nº [INSERIR]. Sete anos de advocacia, com atuação dedicada ao Direito à Saúde. Fortaleza e atendimento digital em todo o Brasil.
O seu caso provavelmente está em uma destas quatro linhas
Em cada uma delas existe um pedido escrito por quem examinou você e uma resposta escrita por quem nunca te viu. A recusa muda de vocabulário conforme o produto e a operadora, mas o desenho embaixo dela se repete.
- Cirurgia ou procedimento negadoa autorização que não vem
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Seu médico indicou a cirurgia, descreveu o quadro em relatório e o hospital enviou a guia para autorização. A data já estava conversada.
“Procedimento não consta no rol da ANS. Ausência de cobertura contratual para o item solicitado.”
O relatório que justifica a indicação costuma não entrar na conta. O primeiro movimento é obrigar esse documento a fazer parte da discussão, porque é ele que descreve o seu quadro concreto e não a categoria genérica em que a guia foi encaixada.
- Medicamento de alto custo recusadoo preço vira o argumento
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Um oncológico, um imunobiológico ou um medicamento de uso contínuo, prescrito com dose, duração e finalidade definidas.
“Medicamento de uso domiciliar. Fora das diretrizes de utilização previstas.”
O valor do tratamento não é, por si só, um fundamento que se sustente. O que se discute aqui é se a prescrição do seu médico tem base clínica, e não se ela é cara para a operadora.
- Tratamento interrompido no meio do caminhoquando já tinha começado
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Nada de novo: a cobertura já vinha acontecendo, as sessões estavam em curso e o acompanhamento tinha uma continuidade.
“Limite anual atingido. Caso submetido a reavaliação da auditoria médica.”
Interromper um tratamento que já começou é juridicamente diferente de negar um que ainda nem saiu do papel, porque existe um histórico de cobertura que a própria operadora construiu. Essa diferença muda o que se pede e como se pede.
- Exame ou consulta travada na autorizaçãoo diagnóstico que não anda
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Um exame de imagem, um exame genético ou uma consulta com especialista, pedidos justamente para fechar um diagnóstico que ainda está em aberto.
“Solicitação em análise. Aguardando parecer. Retorne em alguns dias.”
Aqui a demora é o próprio problema: enquanto a autorização não sai, o diagnóstico não fecha e o quadro continua andando sozinho. A ANS fixa prazos máximos para esse tipo de resposta, e o silêncio dentro do prazo também tem consequência.
Se o seu caso não coube exatamente em nenhuma dessas linhas, me conte assim mesmo. A forma da negativa varia muito mais do que o mecanismo que existe atrás dela.
Do outro lado da recusa existe uma mesa, uma pessoa e um prazo.
A negativa não é um fato da natureza e não foi o sistema que decidiu sozinho. Alguém em uma auditoria leu um resumo do seu caso, comparou com uma diretriz interna e escreveu uma resposta. Essa pessoa não te examinou, não conversou com o seu médico e trabalha dentro de regras que também valem para ela. É exatamente por isso que a recusa pode ser conferida.
A negativa por escrito é um direito seu
Se a resposta veio por telefone ou pelo aplicativo, você pode exigir que a operadora informe o motivo da recusa por escrito. Guarde o número do protocolo de cada contato: ele é a prova de que você pediu.
Resolução Normativa 395 da ANS
O rol da ANS não é mais uma lista fechada
Desde 2022, a lei prevê a possibilidade de cobertura de tratamentos que estão fora da lista, quando há prescrição médica e comprovação de eficácia. Ficar de fora do rol deixou de ser, sozinho, o fim da conversa.
Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998
Existem prazos máximos para a resposta
Consulta, exame, cirurgia eletiva e urgência têm prazos diferentes, definidos por norma. Quando a operadora ultrapassa esse prazo sem responder, a demora deixa de ser um detalhe administrativo e passa a ser parte do caso.
Resolução Normativa 259 da ANS
O que eu faço primeiro não é processar. É ler a negativa junto com você, entender qual foi o argumento usado e verificar se ele se sustenta. Uma frase genérica tem pouco peso diante de um relatório médico que descreve o seu quadro com nome, história e justificativa.
A análise começa com quatro documentos
Nada disso precisa estar organizado nem completo. Se você tem só uma parte, mande a parte que tem: o resto a gente busca junto.
O relatório do seu médico, com o diagnóstico, o que foi indicado e a justificativa clínica. É o documento mais importante dos quatro.
A negativa, do jeito que ela chegou: carta, e-mail, print da tela do aplicativo ou apenas o número do protocolo da ligação em que disseram não.
A carteirinha e, se você tiver, o contrato ou o manual do beneficiário. Serve para saber que produto é o seu e o que ele previa.
As datas: quando o pedido foi feito, quando veio a resposta e o que já está marcado na agenda do hospital ou da clínica.
E se eu olhar tudo isso e achar que o caminho judicial não é o melhor para o seu caso, eu vou te dizer isso na mesma conversa.
Prefiro perder um cliente a colocar uma família dentro de um processo que não vai levar a lugar nenhum. Você recebe uma leitura honesta do que dá para fazer, e essa leitura já vale por si só, mesmo que a gente não siga adiante.
Eu vi isso acontecer dentro da minha família.
Marcos Martins · Advogado · OAB/CE nº [INSERIR]
Escolhi o Direito à Saúde porque sei o que é ver alguém que você ama precisando de um tratamento e o plano dizendo não. Vi a ligação sem resposta, o protocolo anotado num papel qualquer e a sensação de estar sozinho diante de uma empresa grande demais para responder.
Essa dor tem nome, tem rosto, e tem uma família do outro lado esperando.
Sou advogado há sete anos e atuo em Fortaleza e em todo o Brasil, de forma digital, em casos de cirurgia negada, tratamento bloqueado, medicamento de alto custo recusado e cobertura interrompida. Na primeira conversa você já sabe em que argumento a operadora se apoiou, o que os seus documentos sustentam e quais caminhos existem. Sem termo técnico e sem promessa.
- 7 anos de advocacia
- Atuação dedicada ao Direito à Saúde
- Fortaleza/CE
- Atendimento digital em todo o Brasil
As perguntas que chegam antes de todas as outras
A operadora disse que o procedimento não está no rol da ANS. Isso encerra o assunto?
Não necessariamente. Desde a Lei 14.454/2022, o rol deixou de funcionar como uma lista fechada: existe previsão legal de cobertura para tratamentos fora dela quando há prescrição médica e comprovação de eficácia. O que precisa ser examinado é o seu caso concreto, com o relatório do seu médico em mãos.
A negativa veio só pelo aplicativo, sem nenhuma carta. Isso vale?
Vale como negativa e serve para começarmos, mas você pode exigir a resposta formal por escrito, com o motivo da recusa. Se ainda não fez esse pedido, ligue, peça a justificativa por escrito e anote o número do protocolo. Esse protocolo é a prova de que você pediu e de quando pediu.
Moro fora de Fortaleza. Você consegue atender no meu estado?
Consigo. O atendimento acontece de forma digital, com envio de documentos e conversas por vídeo ou WhatsApp, e as ações de plano de saúde costumam correr no foro do domicílio do beneficiário. Já atuo assim para pessoas em outros estados.
Quanto tempo demora?
Depende do tipo de pedido, do juízo e da complexidade do caso, e eu não tenho como prometer prazo, porque a decisão não está na minha mão. O que eu posso fazer logo na primeira conversa é te explicar quais caminhos existem para a sua situação e o que costuma pesar no tempo de cada um deles.
Preciso cancelar o plano ou parar o tratamento enquanto isso?
Não tome nenhuma dessas decisões antes de conversarmos. Cancelar o plano no meio de uma discussão sobre cobertura costuma enfraquecer a sua posição, e interromper um tratamento em curso tem efeito clínico e jurídico. Se houver algo urgente a resolver, resolvemos isso primeiro.
A cirurgia está marcada para daqui a poucos dias. Ainda dá tempo?
Quanto antes eu tiver os documentos, mais cedo o pedido pode ser apresentado. Situações com risco à saúde ou de agravamento demonstrado podem ser levadas ao Judiciário com pedido de urgência, e a análise desse pedido cabe ao juiz. Me mande o que você tiver hoje, mesmo que esteja incompleto.
Meu trabalho começa exatamente onde o plano diz não.
Me manda a negativa do jeito que ela estiver. Você recebe uma leitura honesta sobre o seu caso, inclusive se ela for a de que não vale a pena entrar com nada. Saber disso também é um resultado.
Enviar a negativa para análiseMarcos Martins, advogado, OAB/CE nº [INSERIR]. Conteúdo informativo: cada caso é analisado individualmente.