Quem decidiu o “não” do seu plano conhece o seu quadro clínico?
O relatório médico explica a prescrição do tratamento. A negativa do plano precisa explicar por que a cobertura foi recusada. Quem decidiu levou a justificativa clínica em conta? Meu trabalho é confrontar esses documentos e avaliar os fundamentos da recusa.
Marcos Martins, advogado, OAB/CE nº [INSERIR]. Sete anos de advocacia, com atuação dedicada ao Direito à Saúde. Fortaleza e atendimento digital em todo o Brasil.
O seu caso provavelmente está em uma destas quatro frentes
A análise confronta a prescrição de quem acompanha o paciente com os fundamentos de quem decidiu: cobertura, reajuste ou permanência no plano.
- Negativa de tratamentocirurgia, exame, terapia ou procedimento
-
Seu plano recusou cirurgia, exame, terapia ou procedimento prescrito pelo médico?
Eu verifico se a recusa considerou a justificativa clínica e quais regras de cobertura se aplicam. O relatório descreve o quadro concreto e integra a análise, junto com o contrato, as normas e as evidências necessárias.
- Negativa de medicamentouso domiciliar, rol e cobertura
-
Disseram que o medicamento é de uso domiciliar, não está no Rol ou não possui cobertura?
O preço, isoladamente, não define a cobertura. Eu avalio a prescrição, o contrato, as exclusões legais para uso domiciliar e suas exceções, além das regras do rol da ANS. A prescrição com base clínica, sozinha, não assegura cobertura.
- Reajuste do planoa mensalidade que mudou de tamanho
-
A mensalidade aumentou de forma que você não consegue entender ou suportar?
Reajuste tem regra: por faixa etária, por sinistralidade ou anual, cada um com limites e exigências de transparência. Eu confiro o contrato, o histórico de reajustes e a justificativa apresentada pela operadora para ver se o aumento se sustenta.
- Cancelamento do planoinclusive durante um tratamento
-
Seu plano foi suspenso ou cancelado, inclusive durante um tratamento?
A rescisão unilateral tem requisitos, e a situação de quem está em tratamento em curso tem proteção específica. Eu analiso o motivo alegado, as notificações que você recebeu e os prazos, para entender se o cancelamento foi regular e o que pode ser feito.
Se o seu caso não coube exatamente em nenhuma dessas frentes, me conte assim mesmo. A forma da negativa varia muito mais do que o mecanismo que existe atrás dela.
Seu plano de saúde já respondeu algo parecido?
- “Esse procedimento não está no Rol da ANS.”
- “Esse medicamento é de uso domiciliar.”
- “Você não preenche a Diretriz de Utilização.”
- “Seu contrato não possui cobertura para esse tratamento.”
Uma negativa do plano não significa, necessariamente, que você não tenha direito ao tratamento. Quem decide a cobertura também está sujeito a regras, e é por elas que a recusa pode ser conferida. São estas as principais:
RN 623/2024 da ANS
Regras de atendimento ao beneficiário: protocolo, resposta conclusiva e fundamentação das negativas. A operadora deve formalizar toda negativa por escrito, de forma clara e detalhada, indicando a cláusula contratual ou a norma que a fundamenta, independentemente de você pedir. Guarde a negativa e os protocolos.
Atendimento, protocolo e negativa fundamentada
Lei 14.454/2022 + ADI 7.265/STF
Cobertura de tratamentos e procedimentos fora do Rol da ANS, mediante preenchimento dos requisitos cumulativos definidos pelo STF: prescrição por médico habilitado; ausência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente de inclusão no rol; inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação de eficácia e segurança com evidências científicas; e registro na Anvisa. A prescrição isolada não basta.
Cobertura fora do rol
RN 566/2022 da ANS
Garantia de atendimento e prazos máximos para consultas, exames, terapias e internações. É diferente do prazo de resposta à solicitação, que a RN 623/2024 regula: um não amplia o outro. Em urgência e emergência, resposta e atendimento devem ser imediatos.
Prazos máximos de atendimento
O que eu faço primeiro não é processar. É ler a negativa junto com você, entender qual foi o argumento usado e verificar se ele se sustenta. O relatório é parte dessa análise, junto com o contrato, as normas e as evidências técnicas; não assegura, sozinho, uma decisão favorável.
A análise começa com quatro documentos
Nada disso precisa estar organizado nem completo. Você pode iniciar o contato com os documentos disponíveis e verificar o que falta. O envio ocorre somente pelo WhatsApp ou e-mail que você escolher; não há upload neste site.
O relatório do seu médico, com o diagnóstico, o que foi prescrito e a justificativa clínica. É o documento mais importante dos quatro.
A negativa, do jeito que ela chegou: carta, e-mail, print da tela do aplicativo ou apenas o número do protocolo da ligação em que disseram não.
A carteirinha e, se você tiver, o contrato ou o manual do beneficiário. Serve para saber que produto é o seu e o que ele previa.
As datas: quando o pedido foi feito, quando veio a resposta e o que já está marcado na agenda do hospital ou da clínica.
E se eu olhar tudo isso e achar que o caminho judicial não é o melhor para o seu caso, eu vou te dizer isso na mesma conversa.
A análise também pode indicar falta de fundamento para uma ação ou que a via judicial é inadequada para o caso. Você recebe uma leitura honesta do que dá para fazer, e essa leitura já vale por si só, mesmo que a gente não siga adiante.
Eu vi isso acontecer dentro da minha família.
Marcos Martins · Advogado · OAB/CE nº [INSERIR]
Escolhi o Direito à Saúde porque sei o que é ver alguém que você ama precisando de um tratamento e o plano dizendo não. Essa experiência familiar motivou minha atuação em casos de negativa de cobertura.
Essa dor tem nome, tem rosto, e tem uma família do outro lado esperando.
Sou advogado há sete anos e atuo em Fortaleza e em todo o Brasil, de forma digital, em casos de cirurgia negada, tratamento bloqueado, medicamento de alto custo recusado e cobertura interrompida. Na primeira conversa você já sabe em que argumento a operadora se apoiou, o que os seus documentos sustentam e quais caminhos existem. Sem termo técnico e sem promessa.
- 7 anos de advocacia
- Atuação dedicada ao Direito à Saúde
- Fortaleza/CE
- Atendimento digital em todo o Brasil
As perguntas que chegam antes de todas as outras
A operadora disse que o procedimento não está no rol da ANS. Isso encerra o assunto?
Não necessariamente. A Lei 14.454/2022 admite cobertura fora do rol em determinadas condições. O STF, na ADI 7265, exige cumulativamente: prescrição por médico habilitado; ausência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente de inclusão no rol; inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação de eficácia e segurança com evidências científicas de alto nível; e registro na Anvisa. Todos precisam ser avaliados no caso concreto; só a prescrição não garante cobertura.
A negativa veio só pelo aplicativo, sem nenhuma carta. Isso vale?
A mensagem pode documentar a recusa e servir à análise inicial. Pela RN 623/2024 da ANS, a operadora tem obrigação de formalizar a negativa por escrito, independentemente de pedido seu, com motivo claro e detalhado e indicação da cláusula contratual ou norma utilizada. O documento deve permitir impressão ou download. Guarde a mensagem e o protocolo; se faltou essa formalização, a falha também pode ser avaliada.
Moro fora de Fortaleza. Você consegue atender no meu estado?
Sim. Atuo em Fortaleza e em todo o Brasil, com atendimento digital. O contato pode ser feito pelo WhatsApp ou e-mail, e você escolhe por qual desses canais enviar os documentos. O local adequado para eventual ação é avaliado conforme o caso.
Quanto tempo demora?
Depende do tipo de pedido, do juízo e da complexidade do caso, e eu não tenho como prometer prazo, porque a decisão não está na minha mão. O que eu posso fazer logo na primeira conversa é te explicar quais caminhos existem para a sua situação e o que costuma pesar no tempo de cada um deles.
Preciso cancelar o plano ou parar o tratamento enquanto isso?
A decisão de manter, alterar ou interromper o tratamento deve ser discutida com o médico que acompanha você. Na orientação jurídica, eu avalio o contrato, a cobertura e os possíveis efeitos de cancelar o plano. Situações com urgência clínica documentada recebem avaliação prioritária das medidas jurídicas cabíveis, sem garantia de deferimento ou prazo.
A cirurgia está marcada para daqui a poucos dias. Ainda dá tempo?
Quanto antes eu tiver os documentos, mais cedo o pedido pode ser apresentado. Situações com risco à saúde ou de agravamento demonstrado podem ser levadas ao Judiciário com pedido de urgência, e a análise desse pedido cabe ao juiz. Você pode encaminhar os documentos disponíveis, mesmo que estejam incompletos, informando a data prevista e a urgência descrita pelo médico.
Meu trabalho começa exatamente onde o plano diz não.
Me manda a negativa do jeito que ela estiver. Você recebe uma leitura honesta sobre o seu caso, inclusive se ela for a de que não vale a pena entrar com nada. Saber disso também é um resultado.
Enviar a negativa para análiseMarcos Martins, advogado, OAB/CE nº [INSERIR]. Conteúdo informativo: cada caso é analisado individualmente.